Лечение абсцесса зуба в Москве

Ранние признаки, которые легко пропустить

На начальной стадии абсцесс зуба часто маскируется под повышенную чувствительность. Пациенты описывают эти симптомы только после постановки диагноза, ретроспективно связывая их с заболеванием.

К ранним признакам относятся:

• небольшая болезненность при накусывании, дискомфорт, который легко списать на случайность;
• легкое покраснение десны в проекции корня;
• неприятный привкус или запах изо рта, не связанный с едой;
• кратковременная чувствительность на горячее или холодное, которая быстро проходит;
• кровоточивость десны при чистке.

На этой стадии воспаление еще можно убрать без сложного хирургического вмешательства. Игнорирование этих сигналов – путь к острому гнойному процессу.

Симптомы острого абсцесса

Когда гнойный очаг сформировался, клиническая картина становится яркой и характерной. Основные маркеры острого периода:

• нарастающая пульсирующая боль — возникает самопроизвольно, часто в вечернее и ночное время. Она может быть ноющей, резкой, стреляющей или пульсирующей. Интенсивность нарастает по мере увеличения давления гноя в замкнутой полости. Боль может иррадиировать в челюсть, ухо, висок или шею;
• отек десны и лица — слизистая над корнем становится отечной, ярко-красной, болезненной при надавливании. При сильном скоплении гноя отек распространяется на щеку, подглазничную область или подбородок – это состояние называют флюсом;
• боль при жевании — давление на зуб резко усиливает боль. Пациент начинает жевать на противоположной стороне;
• ощущение «выросшего» зуба — из-за давления гноя на верхушку корня зуб начинает слегка выдвигаться из лунки. При смыкании челюстей пациент чувствует, что он касается антагониста раньше остальных;
• повышение температуры — часто сопровождается общим недомоганием, слабостью. Температура может подниматься до субфебрильных значений (37,5–38°C) и выше;
• увеличение лимфатических узлов — подчелюстные и шейные лимфоузлы надуваются, вызывая боль при нажатии;
• ограничение открывания рта — при локализации процесса на нижней челюсти пациенту трудно широко открыть рот.

Каждый из этих проявлений – прямое показание к срочному визиту к стоматологу.

Опасные симптомы: когда нужна скорая помощь

Есть так называемые «красные флаги» или признаки, при которых промедление может угрожать жизни. При наличии хотя бы одного из признаков необходимо немедленно вызвать скорую помощь или обратиться в ближайший травмпункт:

• затрудненное глотание (дисфагия), например ощущение, что трудно проглотить слюну или пищу;
• затрудненное дыхание, например одышка, ощущение нехватки воздуха, стридор (свистящее дыхание);
• сильный отек шеи, распространяющийся ниже угла нижней челюсти;
• температура выше 38,5°C, которая не сбивается жаропонижающими препаратами;
• отек, распространяющийся на глазницу или вызывающий асимметрию лица;
• сильная слабость, спутанность сознания, озноб.

Срочно обратитесь за помощью, если у вас или вашего близкого появился хотя бы один из этих симптомов. Не ждите записи к стоматологу, вызывайте скорую помощь. Распространение инфекции на глубокие ткани шеи и средостение (медиастинит) или развитие сепсиса – реальные угрозы жизни.

Причины возникновения зубного абсцесса

Зубной абсцесс никогда не возникает просто так. Всегда есть конкретная причина, она чаще всего стоматологическая, реже системная. Центральная цепочка развития выглядит так: кариес → поражение пульпы (пульпит) → гибель пульпы → апикальный периодонтит → гнойник.

Стоматологические причины

Патология развивается как осложнение другого стоматологического заболевания или неудачного лечения. Понимание конкретной причины помогает врачу выбрать правильную тактику лечения и предотвратить рецидив. Посмотрим на частые клинические сценарии, приводящие к образованию гнойного очага:

• длительно текущий кариозный процесс — кариес постепенно разрушает эмалевый и дентинный слои, распространяясь в направлении пульпарной камеры и вызывая ее воспаление. Если вовремя не остановить кариозный процесс, пульпа отмирает. После ее гибели микроорганизмы беспрепятственно мигрируют из корневого канала через верхушечное отверстие в костную ткань. Организм реагирует на вторжение, формируя вокруг очага защитную капсулу, внутри которой впоследствии накапливается гной. Длительность этого процесса может быть от нескольких недель до нескольких месяцев и зависит от состояния иммунной системы и вирулентности бактериальной флоры;
• пульпит, перешедший в апикальный периодонтит — воспаление пульпы без адекватной терапии неизбежно выходит за пределы коронки, захватывая связочный аппарат (периодонт) и костную ткань вокруг корня. Так формируется очаг хронического воспаления, который при дальнейшем развитии трансформируется в острый или хронический нарыв. Клинические проявления – боль при смыкании зубов, субъективное ощущение «приподнятого» зуба и отечность десны в проекции пораженного корня;
• негерметичная обтурация корневого канала после эндодонтического лечения — это одна из главных причин повторных обращений через 1–3 года после первичной терапии. Если пломбировочный материал не достиг физиологического сужения (апикального отверстия) или в канале остались неплотно заполненные участки, микропоры, то бактерии сохраняют свою жизнеспособность. Со временем они размножаются, поддерживая воспаление за верхушкой корня. Последовательность развития патологии выглядит так: сначала формируется гранулема, затем кистозное образование, и при отсутствии вмешательства процесс завершается формированием воспалительного процесса;
• абсцесс под внешне качественной коронкой или рядом с пломбой — эта причина занимает второе место по частоте среди всех случаев. Если под коронкой развился вторичный кариес (из-за нарушения краевого прилегания, скола цемента или естественного старения), инфекция проникает вглубь, достигает пульпы и вызывает ее гибель. Нарыв под коронкой особенно коварен тем, что внешне коронка может выглядеть безупречно, а пациент не догадывается о проблеме до появления боли или отека;
• травма — удар, падение, раскусывание твердого предмета (орехи, кости, лед) могут нарушить кровоснабжение пульпы даже при отсутствии видимых трещин. Пульпа постепенно отмирает, и через несколько недель или даже месяцев после травмы развивается нарыв. Особенно часто это происходит при травме передних зубов у детей и подростков. Пациенты не связывают давнюю травму с текущей болью, что затрудняет диагностику;
• пародонтит и глубокие пародонтальные карманы — при выраженном пародонтите десна отслаивается от коронки, образуя карманы глубиной 4–6 мм и более. В этих карманах скапливаются бактериальный налет и зубной камень, создавая идеальные условия для размножения анаэробной микрофлоры. Инфекция проникает вглубь вдоль корня, вызывая пародонтальный абсцесс. В отличие от периапикального абсцесса, при пародонтальном гной локализуется не у верхушки корня, а в боковой поверхности корня в области кармана;
• перикоронарит (воспаление капюшона восьмерки) — при частичном прорезывании над коронкой нависает десневой лоскут («капюшон»). Под ним скапливаются остатки пищи и бактерии, вызывая воспаление – перикоронарит. Если процесс усугубляется, образуется перикоронарный абсцесс. Он сопровождается болью, отеком десны, тризмом (невозможностью широко открыть рот) и часто повышением температуры;
• негерметичная пломба или трещина — даже если кариес был вылечен, но пломба со временем дала усадку или образовалась микротрещина, через эти дефекты бактерии могут проникать вглубь зуба и достигать пульпы. Трещины часто не видны на обычном рентгене и выявляются только с помощью окрашивания или микроскопии;
• остаточный кариес под старой пломбой — если при предыдущем лечении кариозные ткани были удалены не полностью, под пломбой остаются инфицированные участки. Со временем они прогрессируют, достигают пульпы и вызывают ее гибель, приводя к гнойнику;
• отлом эндодонтического инструмента в канале — в редких случаях при лечении каналов инструмент может сломаться и остаться в корневом канале. Если инструмент не был извлечен, вокруг него формируется очаг хронического воспаления, который при снижении иммунитета может перейти в острый очаг инфекции.

Системные и провоцирующие факторы

Некоторые состояния организма создают благоприятную почву для развития зубного абсцесса или утяжеляют его течение:

• снижение иммунитета — любое состояние, ослабляющее иммунную систему (частые ОРВИ, хронический стресс, недосыпание), повышает риск бактериальной инфекции в зубе;
• сахарный диабет — у пациентов с диабетом абсцессы развиваются быстрее, протекают тяжелее, хуже поддаются лечению из-за нарушенной микроциркуляции и сниженной сопротивляемости инфекции;
• хронический стресс и переохлаждение — стресс вызывает снижение иммунитета, переохлаждение может спровоцировать обострение хронического очага инфекции;
• плохая гигиена полости рта — налет и зубной камень создают среду для размножения бактерий, увеличивая риск кариеса и воспаления десен;
• беременность — гормональные изменения могут вызывать «гингивит беременных» с повышенной кровоточивостью и отечностью десен, создавая условия для инфицирования.

Системные заболевания – повод быть особенно внимательным к состоянию зубов. Регулярные профилактические осмотры у стоматолога (не реже 2 раз в год) важны для пациентов из групп риска.

Диагностика абсцесса зуба

Первый прием пациента с подозрением на абсцесс всегда начинается с осмотра и диагностики. Врач оценивает состояние, осматривает полость рта и ставит предварительный диагноз.

Клинический осмотр: что делает врач

Врач последовательно проводит несколько диагностических этапов:

• опрос (сбор анамнеза) — врач уточняет, когда появилась боль, ее характер (пульсирующая, ноющая, постоянная), усиливающие факторы (накусывание, холодное, горячее), наличие температуры, отека, общего недомогания;
• осмотр полости рта — визуальная оценка слизистой оболочки – первый и самый наглядный диагностический шаг. Врач оценивает цвет и рельеф десны в проекции подозреваемого зуба: отек, покраснение (гиперемия), наличие свищевого хода (фистулы) – небольшого белесого бугорка с гнойным отделяемым. При надавливании может выделяться капля гноя – это достоверный признак хронического процесса. Также осматриваются соседние зубы: нет ли на них кариозных полостей, трещин, сколов. Врач проверяет целостность пломб и коронок, оценивает глубину пародонтальных карманов (при подозрении на пародонтальный абсцесс);
• пальпация — врач прощупывает десну в проекции корней для выявления болезненности, уплотнения, флюктуации (признака наличия жидкости - гноя);
• перкуссия (постукивание) — врач легонько постукивает по зубу ручкой зонда. Болезненность при постукивании указывает на воспаление тканей вокруг корня (апикальный периодонтит);
• термопробы — проверка реакции зуба на холодное и горячее. Отсутствие реакции при наличии боли при накусывании часто говорит о гибели пульпы и развитии гнойника;
• зондирование — при наличии кариозной полости или свищевого хода врач оценивает глубину и направление гнойника.

Рентгенография и КТ: что показывает снимок

Рентгенологическое исследование – основной метод подтверждения диагноза:

• прицельный рентгеновский снимок — позволяет увидеть затемнение у верхушки корня (периапикальный очаг) – зону разрушения костной ткани. На снимке четко видно, насколько далеко распространился процесс и затронут ли соседние зубы;
• компьютерная томография (КЛКТ) — назначается при сложных случаях, подозрении на кисту, планировании зубосохраняющей операции (резекция верхушки корня), оценке объема поражения кости, при абсцессе под коронкой или при неясной клинической картине. КТ дает трехмерное изображение, позволяя оценить точную локализацию очага, его размеры и отношение к соседним анатомическим структурам (гайморова пазуха, нижнечелюстной нерв).

Затемнение у верхушки корня на рентгене почти всегда означает зону разрушения костной ткани – результат воспалительного процесса. Чем больше затемнение, тем больше объем поражения. Наличие свищевого хода также подтверждает диагноз абсцесса.

Первая помощь до визита к стоматологу

Домашние средства не устраняют инфекцию, они могут лишь временно снизить боль. Основная цель первой помощи – облегчить состояние до профессионального вмешательства.

Что можно делать: безопасные временные меры

Что категорически нельзя делать

Осложнения абсцесса при отсутствии лечения

Рассмотрим, какие возможны последствия, если не устранить воспаление вовремя.

Местные осложнения

При отсутствии лечения гнойный очаг не остается изолированным. Гной ищет путь наименьшего сопротивления, например в кость, мягкие ткани, соседние зубы:

1. Остеомиелит челюсти — гной распространяется в костную ткань челюсти, вызывая ее воспаление и некроз. Это тяжелое состояние, требующее длительного лечения, иногда хирургической санации и удаления пораженных участков кости.
2. Флегмона мягких тканей лица и шеи — в отличие от абсцесса, флегмона не имеет четких границ, так как это разлитое гнойное воспаление. Она может быстро распространяться по клетчаточным пространствам лица, шеи, а затем в средостение. Флегмона угрожает асфиксией из-за сдавления дыхательных путей.
3. Распространение на соседние зубы — инфекция может перейти на корни соседних зубов, вызывая их гибель.
4. Потеря зуба — если абсцесс привел к разрушению более 2/3 костной ткани вокруг корня, сохранить зуб невозможно.
5. Свищ (фистула) — гной может прорваться через десну, образуя свищевой ход. Свищ дает временное облегчение, но не устраняет причину.

Системные и жизнеугрожающие осложнения

В редких, но реальных случаях нелеченный воспаление зуба приводит к системным осложнениям:

• Сепсис — генерализованная инфекция, при которой бактерии и их токсины попадают в кровоток и вызывают системный воспалительный ответ. Сепсис угрожает жизни и требует экстренной госпитализации в отделение реанимации;
• Медиастинит — воспаление клетчатки средостения (пространства между легкими). Развивается при распространении инфекции из области шеи вниз, в грудную клетку. Летальность при медиастините высока даже при своевременном лечении;
• Менингит — воспаление мозговых оболочек при распространении инфекции из челюстно-лицевой области в полость черепа;
• Абсцесс мозга — формирование гнойного очага в тканях головного мозга;
• Тромбоз кавернозного синуса — тромбоз венозного синуса, расположенного у основания черепа. Редкое, но крайне опасное осложнение.

Ни одно из этих осложнений не развивается мгновенно. От первых симптомов до жизнеугрожающих состояний проходят дни, иногда недели. Время на лечение есть и его нельзя упускать.

Абсцесс, который сегодня можно вылечить за один-два визита к стоматологу, завтра может потребовать госпитализации. При первых признаках гнойного воспаления не ждите, обратитесь к врачу. Своевременное дренирование и антибиотикотерапия предотвращают осложнения в 99% случаев.